تثير دراسة تمّ نشرها في «نيو أنغلند جورنال أوف مديسين» New England Journal of Medicine
الشهر الماضي أسئلةً صعبةً حول أفضل الطرق لعلاج التمزّق في الرباط الصليبي
الأمامي. فقد خلصت نتائجها الى أنّ إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي جراحياً، في
أقرب وقت ممكن، بعد حدوث التمزق، ليس أفضل من العلاج التحفظي. وقد أشار الباحثون
في جامعة «لوند» Lund السويدية الذين أشرفوا على
هذه الدراسة إلى أنّه يمكن تجنّب أكثر من نصف عمليات إعادة بناء الرباط الصليبي
الأمامي التي يتم إجراؤها حالياً على الركب المصابة، بدون التأثير سلباً على
النتائج!
جنّد الباحثــــون في جامعـة «لوند» Lundبالسويد لهذه الدراسة 121 شاباً يعانون من تمزّق في الرباط الصليبي الأمامي. وكان المتطوّعون الذين تتراوح أعمارهم بين 18و35 سنة، نشطين بدنياً، ومن بينهم عدد من الرياضيين البارعين. وقد وافقوا، بشجاعة، على تعيينهم بشكل عشوائي في إحدى مجموعتين وقبول علاجات مختلفة تماماً لحالتهم. وبدأت المجموعة الأولى العلاج الطبيعي، ثم خضعت لعملية إعادة بناء جراحية للرباط والتي يعتبرها الكثيرون أفضل خيار للرياضيين المصابين. ولم تتلق المجموعة الثانية سوى العلاج الطبيعي، مع خيار إجراء العملية الجراحية لاحقاً. وفي النهاية، أجرى ثلاثة وعشرون من هؤلاء الأشخاص العملية الجراحية للرباط الصليبي الأمامي والتي تنطوي على استبدال الرباط المصاب بأنسجة من أماكن أخرى من الساق أو الجسم.
وتمّ، على مدى عامين، تقييم الركب المصابة باستخدام نقاط عددية لتصنيف الألم والوظيفة من خلال النشاط ومقاييس أخرى، كما وضع درجة للركبة في وقت الإصابة الأصلي. وفي نهاية العامين، أظهرت كلتا المجموعتين تحسناً كبيراً. وارتفعت الدرجات للركب التي تمت معالجتها جراحياً بنسبة 93.2 نقطة، فيما ارتفعت أيضاً درجات الركب المعالجة بشكل أكثر تحفظاً، بنسبة 93.4 نقطة. بعبارة أخرى، كانت النتائج متطابقة تقريباً، رغم الاعتقاد الواسع بأن الجراحة تؤدي إلى تقوية الركبة، إلا أن النتائج أظهرت أن إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي جراحياً في أقرب وقت ممكن بعد حدوث التمزق «ليس أفضل» من العلاج الأكثر تحفظاً. وتشير النتائج، كما خلص الباحثون، إلى أن أكثر من نصف عمليات إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي التي يتم إجراؤها حالياً للركب المصابة يمكن تجنّبها، بدون التأثير سلباً على النتائج.
وقد حدت نتائج هذه الدراسة الى مطالبة بترديد صداها في جميع الملاعب حيث تقام المباريات الرياضية في المدارس الثانوية والجامعات والفرق الرياضية، حيث يزيد معدل الإصابة بتمزق الرباط الصليبي الأمامي. ووفقاً لأحد التقديرات، سيصاب شخص من بين كل 556 شخصاً نشطاً بدنياً بتمزق في الرباط الصليبي الأمامي، خصوصاً اذا كان يمارس رياضات تنطوي على دوران وهبوط وسقوط، ككرة القدم والمضرب والسلّة والتزلج. وفي الوقت نفسه، يبدو أن الرغبة في علاج الإصابة عن طريق إجراء العملية الجراحية في تزايد، وذلك لأن الاعتقاد الشائع بين معظم الجرّاحين والمرضى هو أن هذه العملية الجراحية ضرورية ولازمة، إذا كان الهدف العودة إلى أسلوب الحياة النشط، كما قال المؤلفون السويديون للدراسة.
عمليّة مرغوبة: لماذا؟!
إن أحد الأسباب التي تجعل جراحة الرباط الصليبي الأمامي مرغوبة هي أنها ناجحة بمعظم المقاييس. وفي الدراسة الحالية، أفاد معظم أفراد المجموعة التي خضعت لعملية جراحية لإعادة البناء أنهم يشعرون أن ركبهم المصابة أصبحت سليمة بعد عامين وأنهم عادوا إلى حياتهم النشطة، لكن ليس الى المستوى السابق للإصابة. وكانت ركبهم أيضاً أكثر استقراراً من مفاصل أولئك الذين لم تتم معالجة إصاباتهم بالعملية الجراحية. وهذا الاستقرار مرغوب نظرياً.
ولكن، عملياً، فإن أهمية الاستقرار بعد علاجات الرباط الصليبي الأمامي «مثير للجدل»، كما كتب مؤلفو الدراسة ريتشارد فروبل وستيفان لوماندر، علماً أن دراسةً مهمّة تعود الى العام 2009 نشرتها مطبوعة «بريتش جورنال أوف سبورتس ميديسين» British Journal of Sports Medicine، قارن في خلالها الباحثون بأثر رجعي النتائج بعد 10 سنوات لدى الرياضيين التنافسيين الذين أجروا الجراحة أو اختاروا علاجاً أكثر تحفظاً لتمزق الرباط الصليبي الأمامي. وكانت ركب أولئك الذين خضعوا للجراحة أكثر استقراراً، ولكنها لم تكن أكثر صحة بصورة جوهرية. وقد عانى أولئك الذين تمت إعادة بناء ركبهم جراحياً وأولئك الذين اختاروا علاج مفاصلهم بشكل متحفّظ على مستويات مماثلة (وعالية) من بداية التهاب مفصل الركبة، وهو حدث شائع بعد الإصابة بتمزق في الرباط الصليبي الأمامي. وكانت العلاجات متطابقة تقريباً أيضاً، لناحية إذا كان يمكن للرياضيين العودة إلى ممارسة الرياضة وفيما إذا واجهوا مشكلات لاحقة في الركبة.
لماذا إذن إجراء جراحة إعادة بناء التمزّق في الرباط الصليبي الأمامي، وهي عملية قد تكون مكلفة وتنطوي، على غرار جميع العمليات الجراحية، على مخاطر؟ يقول العديد من جراحي العظام إنهم ما يزالون مقتنعين بأن الجراحة تؤدّي إلى نتيجة أفضل على المدى الطويل لبعض المرضى، خصوصاً إذا كانوا يرغبون في العودة إلى الرياضات العنيفة. فالسبب، برأيهم، الكامن خلف إجراء العملية الجراحية هو الحفاظ على أجزاء أخرى من الركبة ومنعها من التعرّض للإصابة أثناء النشاط. وفي هذا الاطار، يقول الأستاذ المساعد لطب العظام وإعادة التأهيل في جامعة «فاندربيلت» Vanderbilt الدكتور وارن دان الذي درس بصورة شاملة حالات تمزق الرباط الصليبي الأمامي، الى أن الدراسة التي تم نشرها في «نيو أنغلند جورنال أوف مديسين» New England Journal of Medicine تبيّن أن %8 من المرضى في المجموعة الجراحية الأولى عانوا من تمزّق في غضروف مفصل الركبة، وهو وسادة حسّاسة من الغضاريف التي قد تتمزّق إذا تحرّكت الركبة. وعانى خمسة وعشرون شخصاً من المجموعة التي تلقت العلاج الطبيعي فقط في النهاية من تمزق الغضروف المفصلي.
ولعلّ ما تعنيه هذه الأرقام لأي شخص مصاب بتمزّق في الرباط الصليبي الأمامي أو أهالي الأطفال الرياضيين الذين يصابون بهذه الحال، هو إجراء محادثة طويلة وصريحة مع جرّاح العظام وربما أيضاً مع متخصّص في مجال الطب الرياضي غير الجراحي حول الخيارات. ويقول الدكتور دان: «نوصي بالجراحة على أساس مستوى النشاط والرياضات. ويمكن لمعظم الأفراد ممارسة أنشطة مناسبة كالركض أو ركوب الدراجات بدون الرباط الصليبي الأمامي. ومن جهة أخرى، نعتقد أن الأفراد الذين ليس لديهم رباط صليبي أمامي، والذين يعودون إلى ممارسة الرياضات التي تنطوي على الدوران أو إسقاط القدم على الأرض قد يصابون بتمزق الغضروف المفصلي أو غضاريف أخرى في الركبة وسيستفيدون من استبدال الرباط الصليبي الأمامي.
ولكن، بالمقابل، إن مؤلّفي هذه الدراسة ليسوا واثقين من ذلك، ويذكرون أنّه «إستناداً إلى نتائج دراستنا، سنقول للمرضى إنه ليس هناك جانب سلبي واضح للبدء ببرنامج إعادة تأهيل جيّد وتأجيل قرار الجراحة ليروا إذا كان ضرورياً أم لا».
خلاصة...
الدرس النهائي من دراسة «نيو أنغلند جورنال أوف مديسين» New England Journal of Medicine هو لا شك أنّ هناك حاجة لإجراء المزيد من البحوث حول هذا الموضوع. ويقول الأستاذ المساعد لجراحة العظام في مركز «ايراسموس» Erasmus الطبي في «روتردام» والمؤلف الرئيسي لدراسة «بريتش جورنال أوف سبورتس مديسين» British Journal of Sports Medicine الدكتــــور دانكن موفلز: «لا شك أننا نعرف فقط أجزاء من النتيجة على المدى الطويل، بعد علاجات الرباط الصليبي الأمامي المختلفة. ولكن قد يكون من الصعب إجراء دراسات عشوائية ومسيطر عليها على نطاق واسع، وهي المعيار الذهبي للبحوث الطبية، وأحد أسباب ذلك هو أن بعض الأشخاص المصابين بتمزق في الرباط الصليبي الأمامي قد يخافون من فكرة حرمانهم من الجراحة». ويضيف: «في دراسة «نيو أنغلند جورنال أوف مديسين» New England Journal of Medicine، انتهى الأمر ببعض الأشخاص الذين تمّ تعيينهم في مجموعة العلاج الطبيعي بطلب العملية الجراحية، رغم أنهم لم يكونوا يعانون من مشكلات في الركبة. ويبدو أنه بالنسبة إليهم، كانت الرغبة بالخضوع للجراحة تستند إلى توقعات بدلاً من أعراض».
وللأسف، قد تمضي سنوات عدّة قبل أن نعرف ما إذا كانت مثل هذه التوقعات مبرّرة، أو إذا كانت الركب المصابة التي لم تتم إعادة بنائها على ما يرام.
